การประเมินทางระบบประสาทมีเครื่องมือหลายอย่าง วันนี้พี่เนิร์สนำความรู้เรื่องแบบประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์(Glasgow Coma Score : GCS) ซึ่งเป็นเครื่องมือที่นิยมใช้ประเมินความรู้สึกตัวบาดเจ็บศีรษะ

แบบประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์(Glasgow Coma Score : GCS) คือ แบบประเมินที่ใช้อธิบายระดับความรู้สึกตัวในผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะโดยประเมินการทางานของสมองส่วนต่างๆ (Henderson, 2016 ) การบันทึก แบ่งออกเป็น 3 ข้อ คือ การลืมตา (eye opening) ซึ่งประเมินหน้าที่ของศูนย์ควบคุมระดับความรู้สึกตัว (reticular activating system: RAS) การสื่อภาษา (verbal response) ซึ่งประเมินหน้าที่ของศูนย์ควบคุมการพูด (speech center) และการเคลื่อนไหว (motor response) ซึ่งประเมิน หน้าที่ของเปลือกสมอง (cerebral cortex)

กลุ่มผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจประเมินทางระบบประสาท (Neuro signs)

1. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ2. ผู้ป่วย กลุ่มอาการทางสมอง (การประเมินความรุนแรงโรคหลอดเลือดสมอง จะใช้แบบประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง(National Institutes of Health Stroke Scale: NIHSS)3. ผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดสมอง4. กลุ่มโรค/ กลุ่มอาการตามแผนการรักษาของแพทย์

อุปกรณ์1.ไฟฉาย วิธีปฏิบัติพยาบาล/แพทย์ ตรวจประเมินระดับความรู้สึกตัว (Glasgow Coma Score : GCS) ดังนี้

1. ประเมินการลืมตา (Eyes Open (E))1.1 Grade 4 (Spontaneously) หมายถึง ลืมตาได้เอง คือสามารถยกหนังตาบนได้ หลับตาได้เองดวงตามีแววตื่นตัว ไม่ไร้จุดหมาย สามารถลืมตา-หลับตาตามที่บอกได้ และรับรู้สิ่งแวดล้อมรอบตัว เพราะฉะนั้นผู้ป่วยหลับอยู่เมื่อปลุกแล้วตื่นง่ายและรับรู้สิ่งแวดล้อมรอบตัว ก็ถือว่าลืมตาได้เอง1.2 Grade 3 (To speed) หมายถึง ผู้ป่วยลืมตาเมื่อเรียก หรือกระตุ้นโดยตะโกนหรือเขย่าตัวจึงจะลืมตา1.3 Grade 2 (To pain) หมายถึง ผู้ป่วยจะลืมตาเมื่อเจ็บปวด เช่น กดเล็บ โดยการใช้ด้ามดินสอกดบริเวณโคนเล็บมือจึงจะลืมตา แต่จะไม่ใช้วิธีการกดบนกระบอกตาระหว่างคิ้วทั้งสองข้าง (supra-orbital notch)1.4 Grade 1 (No Response) หมายถึง ผู้ป่วยไม่ลืมตาเลย แม้ถูกกระตุ้นด้วยความเจ็บปวดที่รุนแรงที่สุดแล้ว

หมายเหตุ : 1. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ตา ตาข้างที่บวมลืมไม่ได้ ในทางปฏิบัติไม่ต้องประเมินการลืมตาข้างนั้น รอจนกว่าจะลืมตาได้และให้นับคะแนนของตาข้างที่ดีที่สุดเพียงข้างเดียว ถ้าตาบวมปิดทั้งสองข้าง ไม่ต้องพยายามเปิดตาเพื่อตรวจ ให้เขียน = C (Closed) ลงในช่อง 1 คะแนน 2.ถ้าตาบอด ให้ Remark ไว้ด้วย = B (Blind)

2.ประเมินการสื่อภาษา (Best verbal response (V))2.1. Grade 5 (Orientated) หมายถึง ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี พูดคุยได้ไม่สับสน รับรู้ถึงบุคคลสถานที่ เช่น บอกชื่อตัวเองได้ถูกต้อง บอกอายุตนเองได้ถูกต้อง พยาบาลควรหลีกเลี่ยงคาถามที่ต้องอาศัยความแม่นยาจริงๆ เช่น เวลา บ้านเลขที่ ฯลฯ2.2. Grade 4 (Confused) หมายถึง ผู้ป่วยพูดคุยได้แต่สับสน2.3. Grade 3 (Inappropriate words) หมายถึง ผู้ป่วยพูดเป็นคาๆ ไม่เป็นประโยค2.4. Grade 2 (Incomprehensible sounds) หมายถึง ผู้ป่วยส่งเสียงไม่เป็นคาพูด เช่น เสียงอืออา เสียงคราง2.5. Grade 1 (None) หมายถึง ไม่มีการออกเสียงเลยเมื่อถูกกระตุ้น

หมายเหตุ:

ผู้ป่วยที่ On Endotracheal tube หรือ Tracheostomy tube ให้บันทึก T ในช่อง 1คะแนน ถ้าตอบคำาถามได้ดีแม้พูดเป็นคำก็ถือว่าพูดเข้าใจ และสื่อความหมายได้ดี ให้ 5 คะแนน สาหรับผู้ป่วยเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ขวบ ประเมินด้านความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด ดังนี้

3.ประเมินการเคลื่อนไหว (Best Motor Response(M)) เป็นการตรวจการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุดของแขนเท่านั้น เพราะเห็นได้ชัดเจนและไม่มี Withdrawal Spinal Reflex ของไขสันหลังมาเกี่ยวข้อง3.1. Grade 6 (Obey commands) หมายถึง ผู้ป่วยสามารถทำตามบอกได้ เช่น ยกมือขึ้นเหนือลาตัว กำมือหรือกำนิ้วชี้ กับนิ้วกลาง (2 นิ้วรวมกัน) ของพยาบาลผู้ตรวจทั้งซ้ายและขวาได้แน่นที่สุดและคลายออก ทาซ้า 2-3 ครั้ง3.2. Grade 5 (Localize pain) หมายถึง ผู้ป่วยทราบตำแหน่งที่เจ็บ พยายามเอามือมาปัด หรือยกมือขึ้นมาบริเวณเจ็บปวดได้ ถ้าแขนข้างหนึ่งเป็นอัมพาต ให้ทดสอบแขนข้างที่ดี และบันทึกหมายเหตุว่า ข้างใดเป็นอัมพาต3.3. Grade 4 (Non Purposeful) หมายถึง ผู้ป่วยชักแขนขาหนีเมื่อเจ็บ ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อความเจ็บปวดเร็ว และตอบสนองต่อความเจ็บปวดในท่าต่างๆที่ไม่เหมือนกัน เช่น ใช้ด้ามดินสอกดที่เล็บมือก็ขยับแขนหนี3.4. Grade 3 (Flexion to pain) หมายถึง แขนงอผิดปกติ ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อความเจ็บปวดช้า และตอบสนองต่อความเจ็บปวดในท่าเดียวกัน โดยแขนเคลื่อนไหวผ่านหน้าอก ขาเกร็งเหยียดตรง ปลายแขนหมุนเข้าหาลำตัวรูป คล้ายตัว C เรียกลักษณะนี้ว่า Decorticate rigidity3.5. Grade 2 (Extension to pain) หมายถึง ผู้ป่วยเหยียดเกร็งแขน เมื่อถูกกระตุ้นด้วย Pain โดยเหยียดเกร็งแขนไปกับลำตัว ลักษณะนี้เรียกว่า Decerebrate rigidity3.6. Grade 1 (No response) หมายถึง ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อ Pain เลย อาจมีหรือไม่มีการกระตุกของนิ้วมือ นิ้วเท้า ซึ่งเป็นการตอบสนองโดย Reflex เท่านั้น

หมายเหตุ:

1. การทดสอบการตอบสนองต่อ pain ควรทำเป็นขั้นตอน โดยพิจารณาจากการตอบสนองของผู้ป่วยแต่ละรายตามความจำเป็น เพื่อหลีกเลี่ยงการกระตุ้นที่รุนแรงเกินกว่าการตอบสนองของผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยอาจตอบสนองต่อการเขย่าเท่านั้น แต่พยาบาลผู้ตรวจผู้ป่วยเริ่มกระตุ้น โดยใช้ pain เลย ซึ่งข้ามขั้นตอนไป ทำให้ประเมินผู้ป่วยผิดไปได้2. การบันทึกจะใช้การตอบสนองที่ดีที่สุดในแต่ละด้าน แม้ว่าผู้ป่วยจะตอบสนองเพียงข้างเดียว เช่น ผู้ป่วยซึ่งมีแขนขวาเหยียดเกร็งเมื่อกระตุ้นด้วยความเจ็บปวด แต่สามารถยกมือซ้ายขึ้นมาบริเวณที่ถูกทำให้เจ็บได้ การบันทึกการเคลื่อนไหวที่ดีที่สุด คือ 5 คะแนน3. ควรรายงานอาการ Decorticate และ Decerebrate rigidity ทันทีที่ตรวจพบครั้งแรก ค่าคะแนนรวมทั้ง 3 ด้าน มีระดับคะแนนตั้งแต่ 3-15 คะแนน ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะจะแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความรู้สึกตัวออกเป็น 3 ระดับ คือ 3.1 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) มีค่าคะแนนตั้งแต่13-15 คะแนน 3.2 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) มีค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 9-12 คะแนน 3.3 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) มีค่าคะแนนต่ำกว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน

4.การตรวจดูลักษณะรูปร่างของรูม่านตา (Pupils)

4.1. โดยใช้ไฟฉายที่มีจุดสว่างตลอดดวง ดูขนาดของ pupil โดยฉายจากหางตามาหยุดตรงกลางตาสักครู่ และผ่านเลยไปที่หัวตา ทำการเปรียบเทียบทั้งสองข้าง4.2.สิ่งที่ต้องสังเกต ประกอบด้วย 4.2.1 รูปร่าง (Shape) : ปกติ กลม 4.2.2 ขนาด (Size) : ปกติ 2-6 มิลลิเมตร (เทียบจากรูปในแบบฟอร์ม) แล้วบันทึกเป็นตัวเลขในช่องที่กำหนดไว้ โดยบันทึก ขนาดก่อนการเกิด Reaction 4.2.3 ปฏิกิริยาของรูม่านตาต่อแสง ( react to light) – ปฏิกิริยาต่อแสงปกติ (Briskly , reaction to light) รูม่านตาหดเล็กลงทันที ลงบันทึก +, (R) – ปฏิกิริยาต่อแสงช้า (Slugish, slow reaction to light) รูม่านตาจะหดเล็กลงได้ช้ากว่าปกติ ลงบันทึก SL – ไม่มีปิกิริยาต่อแสง (Fix, non reaction to light) รูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟ ลงบันทึก –

4.2.4 ถ้าตาบวมปิดลงบันทึก C (Closed)

5.ตรวจการเคลื่อนไหวและกำลังของแขนขา (movement of the limbs and motor power)

5.1.ตรวจกำลังของแขน ทำได้โดยบอกให้ผู้ป่วยกำมือพยาบาล หรือกำนิ้วชี้ + กลาง (2 นิ้วรวมกัน) ของพยาบาล ทดสอบทั้งด้านซ้ายและขวาของผู้ป่วย แล้วให้คลายมือออก – Normal Power คือ มีแรงปกติ กำได้แน่น – Mild Weakness คือ อ่อนแรง – Severe Weakness คือ อ่อนแรงมาก – Spastic Flexion คือ แขนมีลักษณะเกร็ง เคลื่อนไหวช้า งอเข้าหาตัวระดับอก – Extension คือ แขนเหยียดเกร็ง – No Response คือ ไม่มีการเคลื่อนไหวของแขน อ่อนปวกเปียก ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้น มีแต่กระดิกนิ้วมือเท่านั้นถ้าแขนไม่สามารถกามือหรือยกแขนได้ ควรยกแขนของผู้ป่วยขึ้น ถ้ายกแล้วแขนตกลงมาเร็ว แสดงว่าเป็นอัมพาต (Paralysis) แต่ถ้ายกแล้วแขนตกลงมาช้าๆ แสดงว่ายังมีการตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Motor tone)

5.2.การตรวจกำลังขาทำได้โดยบอกให้ผู้ป่วยยกขาขึ้นต้านแรงกับพยาบาล ดูว่าทำได้ดีหรือไม่Normal Power คือ ปกติMild Weakness คือ ยกขาได้ แต่ต้านแรงได้ไม่ดีSevere Weakness คือ ยกขาไม่ได้ ควรยกขาผู้ป่วยให้ตั้งไว้ ถ้าทาได้แสดงว่ายังมี Motor tone ถ้าทำไม่ได้ ตั้งขาแล้วล้ม แสดงว่าขาข้างนั้นเป็นอัมพาต (Paralysis)Extension คือ ขาเหยียดเกร็งNo Response คือ ไม่มีการเคลื่อนไหวของขาเลย อ่อนปวกเปียก ไม่ตอบสนองต่อสิ่งกระตุ้นมีแต่กระดิกนิ้วเท้าเท่านั้น

การบันทึกให้ลง R (right) หมายถึงแขนหรือขาขวา และ L (left) หมายถึงแขนหรือขาซ้าย ลงในช่องที่ตรวจพบ ถ้ามีกระดูกหักหรือมีการใช้แรงดึง (on traction) หรือเข้าเฝือก ทำให้ไม่สามารถตรวจประเมินได้ ให้บันทึกว่า F (fracture)

5.3.การตรวจกำลังกล้ามเนื้อ (Motor power)Glade 5 กำลังของกล้ามเนื้อปกติ เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ ต้านแรงโน้มถ่วงได้และต้านแรงผู้ตรวจได้เต็มที่Glade 4 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ ต้านแรงโน้มถ่วงได้ และต้านแรงผู้ตรวจได้บ้างGlade 3 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ สามารถต้านแรงโน้มถ่วงได้ แต่ไม่สามารถต้านแรงของผู้ตรวจได้Glade 2 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ แต่ไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วงGlade 1 สามารถมองเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อแต่ไม่มีการเคลื่อนไหวGlade 0 ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ

การแปลผล คือ ถ้าค่าคะแนนรวม 15 ค่าคะแนน คือ การรู้สึกตัว/การพยากรณ์โรคดีที่สุด, คะแนนต่ำสุด 3 คะแนน คือ การพยากรณ์โรคแย่ที่สุด

** พยาบาลรายงานแพทย์ทันทีถ้าพบผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลง เพื่อประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วย**

สรุปการประเมินทางระบบประสาทเป็นหัวใจสำคัญของการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ ซึ่งต้องใช้ความรู้ ความชำนาญในการประเมิน การแปลความหมาย และการตัดสินใจที่รวดเร็ว ถูกต้องและเหมาะสม เพื่อประโยชน์ต่อการรักษาพยาบาลผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง :

นภาภรณ์ กวางทอง.(2560).ข้อควรระวังในการประเมินกลาสโกว์โคมาสกอร์สาหรับผู้ที่ได้รับบาดเจ็บศีรษะ.วารสารเกื้อการุณย์ ,ปีที่ 24 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม – ธันวาคม 2560,น.192-201.พว.พรทิพย์ คาอ้วน.(2559). การประเมินสัญญาณทางระบบประสาท.สืบค้นเมื่อ 14 สิงหาคม 2563,จาก http://wachira.ppho.go.th/web_wachira/knowledge_file/20180619105300_46.pdf.